2024-11-19 14:28 来源:本站编辑
一份报告显示,一名27岁的健康男子在接受了阿斯利康疫苗的罕见反应后死亡,原因是NHS错误地给他注射了疫苗。
杰克·拉斯特于2021年4月20日去世,原因是一系列“系统缺陷、人为错误和悲剧性的不幸时机”。
一份关于他死亡的独立报告发现,这位来自斯托market的工程师对阿斯利康疫苗产生了罕见的副作用。
根据审查,他被错误地接种了新冠疫苗,并且在他因不良反应入院后,他的护理也出现了失误。
一名验尸官此前证实,拉斯特死于脑部出血,这是他身体对注射的直接反应。
独立调查发现,他在2021年3月底被注射了疫苗,因为NHS使用的系统错误地显示他与父母住在一起,其中一个被错误地归类为高风险群体。
根据该系统,他父母的临床状况被归类为肺部疾病,这是“错误的”,因此,最后“不应该被邀请接种疫苗”。
报告称:“临床专家顾问对全科医生的记录进行了审查,发现在2016年之后没有进一步的审查或对慢性阻塞性肺病的积极治疗,他们进一步得出结论,没有确凿的证据表明患有慢性阻塞性肺病,呼吸道顾问认为父母的慢性咳嗽与哮喘更相关。”
当拉斯特受邀参加疫苗试验时,临床试验小组(ccg)“正在努力使用剩余的阿斯利康疫苗库存”,并且已经有了限制浪费的国家要求。
2021年3月30日接种疫苗后,英国国民健康服务体系(NHS England)第二天发布了最新指南,指出“严重免疫抑制”患者的“家庭接触者”必须出示“住址的书面证据”。
报告称,如果在拉斯特接种疫苗时要求进行这些检查,他将“被视为不合格”。
大约一周后,出于对血栓的担忧,官方建议30岁以下的人接种另一种疫苗。
此外,当Last参加西萨福克NHS基金会信托时,血液检查发现“异常水平”,并且“指标已被确定为疫苗引起的免疫性血小板减少症和血栓形成(VITT)的警告信号[红旗]”。
报告称,“尽管杰克的血液检查结果严重异常,但这位随叫随到的顾问对杰克病情的潜在潜在原因几乎没有表现出临床怀疑。”
最后一次扫描“缺乏紧迫感”,放射科医生错误地说“没有急性异常”,后来发现这是“不准确的”。
报告发现,一位治疗拉斯特的顾问“没有具体说明”他的一些测试结果。
“因此,这是一个错失的机会,让杰克开始接受唯一可能有可能改变疾病进展的治疗,”该评论称。
“虽然目前还不清楚这种延迟是否会改变杰克的结果,但这仍然是一个错过了尽早开始VITT药物治疗的机会。”
萨福克郡和东北埃塞克斯郡ICB的医疗主任安德鲁·凯尔索博士说:“我们一直与杰克的家人在一起,并一直关注着这个非常悲惨的案件。”
“我们代表所有系统合作伙伴,对所发生的事情以及他们所经历的损失、心碎和痛苦感到非常抱歉。
“由于事件的严重性,我们立即委托进行独立调查,以充分了解导致这场悲剧的原因,并从中吸取教训。”我们也想给这家人所有问题的答案。
“这次独立审查使整个系统能够从头到尾地调查这一事件,不受组织界限的限制,也没有偏见。”