2024-11-16 17:52 来源：本站编辑
斯克里普斯健康公司（Scripps Health）周四致信超过12.5万名患者，让他们知道，如果该公司无法与他们的健康保险公司安塞姆蓝十字（Anthem Blue Cross）达成它认为公平的交易，它将允许与该公司的合同在2025年1月1日失效。
如果供应商和保险公司不能在12月31日之前达成协议，Scripps医院和医生将退出Anthem的医疗供应商网络，这意味着投保人将不得不支付网络外的费用来继续看同样的医生，尽管对于那些目前正在接受医疗条件治疗的人有“连续性护理”条款。
这与安森公司与加州大学医疗系统在2023年发生的情况类似。由于临时截止日期的延长，合同边缘政策在2023年12月31日到期后仍在继续，这使得大约98000名加州大学圣地亚哥Anthem的参保人在新的一年里继续看医生，直到2月份最终达成协议。
全国各地都有类似的合同谈判破裂的报道，因为医疗服务提供者和保险公司发现自己在报销率、医疗审批和上诉要求等问题上存在很大分歧。今年秋季最大的纠纷之一涉及杜克健康（Duke Health）和联合医疗（UnitedHealthcare），备受尊敬的北卡罗来纳州医疗系统已通知美国最大的医疗保险公司，如果10月31日之前条款不符合其要求，该大学将退出该公司的医疗网络。
事先批准——要求病人的健康保险公司在提供许多服务之前签署——以及拒绝批准决定的上诉，是杜克大学谈判的核心，现在已经解决的加州大学僵局也引用了这一点。
杜克航空首席执行官上周对行业刊物《贝克斯医院评论》表示，美联航拒绝了40%的医疗费用申请，医疗系统已聘请“236名全职工作人员对付款人的所有拒绝提出上诉”。
这些问题也是斯克里普斯高管周三列出的有必要在周四向这么多病人发出合同通知的原因之一。
斯克里普斯公司执行副总裁兼首席增长官理查德·尼尔（Richard Neale）说，授权已经成为一个主要问题，安塞姆公司在过去一年中否认了2300起索赔，价值约为3400万美元。他说，上诉只追回了其中的650万美元。
Neale表示：“通过这些否认，我们最终向Anthem提供了2750万美元的未付服务。
他补充说，斯克里普斯在圣地亚哥县经营着五家医院和一个庞大的门诊网络，也在为不需要预先批准的常规手术报销而苦苦挣扎。
Neale表示：“在过去的12个月里，我们与Anthem合作的案例超过800起，我们被告知无需事先授权。“当我们把法案提交给他们时，他们改变了主意，现在说授权是必要的。”
斯克里普斯门诊服务的首席医疗和运营官阿尼尔·凯斯瓦尼（Anil Keswani）博士补充说，延长的事先批准和上诉程序转移了病人护理的资源。虽然他承认，最昂贵的医疗程序仍然需要事先批准，但常规护理不应该有这么多障碍。
凯斯瓦尼说：“必须有一种方法，让那些可能更标准、更常见的事情不那么麻烦。”
安森保险和其他保险项目支付的费率是另一个症结所在。尼尔说，吸收斯克里普斯所产生的成本增加变得更加困难。
“在过去三年里，严重的通货膨胀只会推高我们的成本，”Neale说。“我们希望支付适当的工资；这是正确的做法。
“但是，只是提供一个基准，在2021年到2024年之间，我们的薪酬成本每年增长超过8%，”尼尔说，并补充说，一项新的州法律规定了更高的最低工资标准，预计每年也将为斯克里普斯的工资支出增加约2000万美元。
“此外，从2021年到2024年，我们的药品成本每年增长14%以上。这不仅仅是关于今天公平的报酬。这也是为了确保合同的构建方式，我们也可以支付我们未来的成本。”
针对斯克里普斯周四向患者发出的警告信，安塞姆公司发表了以下声明：“安塞姆公司仍然坚定地致力于达成一项新协议，以保持我们的成员在斯克里普斯健康公司的医生和医院获得长期负担得起的医疗服务。我们的会员和客户仍然是这些谈判的核心，这些谈判的重点是使现在和将来支付医疗保健的消费者和雇主能够负担得起和可预测的当地成本。”
圣地亚哥的医疗保健顾问内森·考夫曼（Nathan Kaufman）是周四该地区首批收到通知信的人之一。他指出，医疗服务提供者，特别是那些被认为在其市场上提供高质量护理的医疗服务提供者，只是处于他们觉得必须坚持更好的合同的地步。
他指出，美国医学协会（American Medical Association）在2022年对成员进行的一项调查显示，24%的受访者表示，事先批准的过程会对患者造成伤害，其中19%的人表示，事先批准的延误“导致患者住院”，7%的人表示，这“导致患者残疾/永久性身体伤害”。
考夫曼说，他更有可能找到一家拥有包括斯克里普斯在内的网络的保险公司，而不是留在一家不包括斯克里普斯的保险公司。然而，他并不认为情况会发展到病人必须开始做出如此艰难决定的地步。
“我相信这个问题会得到解决，”他说。“我们的医疗保健系统的不幸之处在于，病人处于中间。”
