2024-11-10 15:28 来源:本站编辑
一名验尸官得出结论,NHS工作人员的疏忽导致一名13岁女孩在医院因败血症而死于“难以忍受的”疼痛。
周五,在北安普顿验尸法庭结束的一项调查中,助理验尸官索菲·洛马斯说,克洛伊·朗斯特错过了几个关键的救命机会。
在调查中发现的错失机会包括败血症筛查和治疗的延误,以及处方和使用正确抗生素的延误。
2022年11月28日,来自莱斯特郡马克特哈伯勒的克洛伊被她的母亲带到北安普敦郡凯特林总医院的急诊科,当时她的肋骨“严重”疼痛。
克洛伊的母亲说,在她去世前几天,她一直患有咳嗽和其他轻微的类似感冒的症状,但这种疾病“并没有影响她的日常活动”。
在医院,她的病情恶化,后来她从Skylark儿科病房转到重症监护病房,在那里插管,第二天早上,她在心脏骤停时进行了大约30分钟的心肺复苏术后死亡。
克洛伊的母亲路易丝·朗斯特说,她的女儿在医院“要求安乐死”,因为疼痛“难以忍受”。
朗斯特夫人在取证的第一天告诉调查:“克洛伊在Skylark上问我她是否会死。让人难以忘怀的是,那个13岁的孩子才是正确的那个。这是毁灭性的。”
克洛伊的胸部x光片显示左下肺“实变”,那里有固体物质而不是空气,这让医生最初认为她患有胸部感染或肺炎。
家人的律师蕾切尔·杨(Rachel Young)向验尸官提交了意见书,其中包括“一系列延误”和“至关重要的错失机会”。
她补充说:“证据是明确的——败血症筛查没有在应该进行的时候进行。”
在向法庭宣读的叙述性判决书中,洛马斯女士说:“在00.15到00.40之间,有脓毒性休克的迹象。认识到这一点本应促使立即采取行动。
“我们错过了几次认识克洛伊病情恶化的机会。信托基金承认了这些错失的机会,他们表示在医疗和护理方面都存在缺陷。”
“总的来说,我接受克洛伊的情况,如果早点发现,是可以控制的,可能会改变结果。
"她的死是由于疏忽造成的。我们一再错过了认识和应对她病情恶化的机会。”
克洛伊抵达医院近8小时后,她的血压首次被记录在系统上。
洛马斯女士说,如果早一点记录血压,她的儿科早期预警评分(PEWS)就会触发败血症的危险信号。
洛马斯女士在调查中表示,后来记录观察结果的一名护士没有启动败血症筛查工具,也不清楚她为什么没有启动,但同意她应该这样做。
科洛伊的家人在法庭上宣读了她的笔画,他们说她是一个“非凡的人”,“出生在一个深爱她的家庭”。
洛马斯宣读的声明说:“她是其他人的光辉榜样,有着金子般的心。
她用仁慈的眼光看世界。要是这个世界能对我们更友善就好了。要是在她需要的时候能得到同样的同情就好了。”
朗斯特夫人说,克洛伊喜欢跳舞和做体操,除了轻微的哮喘外,她“非常健康”,以前从未住过医院。
在为期五天的审讯开始前,朗斯特夫人告诉英国新闻社,克洛伊在医院的18个半小时里,她感到“无能为力”。
她说:“我上上下下不停地试图给克洛伊开她需要的药,她也得到了处方。”“一切都感觉被拖延了,似乎没有任何有意义的紧迫性或行动。
“有充足的时间,有大量的机会。她就在他们眼皮底下,什么都有。
“我真的相信克洛伊已经死了,因为人们普遍认为父母是一种刺激物,但他们错了。
“在对待生病的孩子时,需要同情和同情。克洛伊在那段时间里没有说话。我完全无能为力,她爸爸也是。”
朗斯特太太说,克洛伊去世后,生活就像一场“活生生的噩梦”。
“没有什么比失去孩子更可怕的了。克洛伊的缺席让人震耳欲聋——她在很多方面都比生命更重要,她非常兴奋,充满活力。”
在周五的调查结束后,朗斯特夫人在一份声明中说:“虽然没有什么可以弥补克洛伊的损失,但我们很高兴验尸官发现,作为她叙述结论的一部分,她被忽视了。在克洛伊的照顾下,我们错过了很多机会。”
北安普敦大学医院的护士长朱莉·霍格说:“我们对克洛伊的家人表示最深切的哀悼。我们很抱歉没有给克洛伊提供她应得的照顾——我们应该做得更多。
“在克洛伊去世后的两年里,我们的团队努力工作,取得了重大进步,包括对败血症患者和那些没有好转的患者的管理。
“我们还增加了人手,改善了与患者及其家属沟通的方式。我们意识到还有更多的工作要做,但我们致力于确保每个病人都得到最好的照顾。”
洛马斯女士在结束调查时说:“克洛伊的去世是一个悲剧。你,通过笔画,展现了一个优秀的孩子,一个有很多东西要奉献的孩子。我对此表示哀悼。”