2024-10-04 22:42 来源：本站编辑
今天，人们期待已久的格伦费尔大厦调查的最终报告公布了，该报告为这场导致72人丧生的悲剧的“根本原因”提供了一个法医报告。自2017年6月14日清晨那个可怕的时刻过去七年多了，马丁·摩尔·比克爵士的1694页报告为受害者及其亲属提供了另一个创伤参考点。首先，重要的是要认识到他们继续遭受的痛苦，并向所有受这场悲剧影响的人表示衷心的同情。
火灾发生六周后，我协助编舞阿琳·菲利普斯(Arlene Phillips)在伦敦西区的阿德尔菲剧院(Adelphi Theatre)为格伦费尔(Grenfell)安排了一场晚会。为了准备这次活动，我们参观了被毁坏的钟楼及其周边地区。看到到处都是失踪者(尤其是儿童)的海报让人心碎。陪同我们的六名警察中的一名建议我不要向我们遇到的任何人提起我在建筑行业工作。这是一个永远不会被遗忘的有益警告，也预示着今天的报告所揭示的对建筑业的无数批评。
当时，没有人会接受调查可能需要七年多的时间才能发布最终报告(第一阶段的报告记录了火灾当晚发生的事情，于2019年10月30日发布，共四卷，共856页)。但是，当时没有人能够预见到大流行(它暂停并推迟了取证会议)，也没有人能够预见到提交给调查的证据将来自数百名证人，涉及数十万份文件。
最终报告的出版拖延了7年，这意味着警方完成自己的调查所需的时间也比预期的要长得多:伦敦警察厅已经表示，这些调查可能会持续到2025年底。在失去亲人的亲属和幸存者看到正义得到伸张之前，他们永远不会得到解脱。
罗伯特·布斯周末在《卫报》上撰文推测，最终报告不会包括“波洛时刻，即单个有罪方被揭露”。这种说法既准确又具有讽刺意味，因为有一个著名的波洛故事，其中每个嫌疑人都是有罪的，在许多方面，这是对这场灾难的可怕叙述。没有任何团体能免受批评(政府、监管机构、行业的所有部分、租户管理组织、消防和救援服务等等)。正如马丁爵士在他的七卷报告中告诉我们的那样，72人的死亡是由一系列决策和错误(有些是不称职的，有些是欺诈的，有些是非法的)造成的，这些决定和错误构成了大规模的系统性和组织性失败。
报告明确指出，在整个建筑行业，从产品制造商到安装商，企业都在利用失灵和功能失调的监管体系来削减成本和增加利润。该报告描述了对合同安排的一种“令人无法接受的随意态度”，以及通过无休止地推卸责任来逃避责任。
就我而言，我认为自满过去是(在某种程度上，现在仍然是)整个建筑业的罪魁祸首。在这个行业工作了近45年，我不记得在2017年6月之前，我们曾经对我们行业设计、建造和管理的房屋的安全性进行过有意义的辩论。人们想当然地认为，建筑法规和建筑控制过程是有效的，建筑产品经过了适当的测试，我们的设计师和安装人员完全能够胜任这项工作。
过去七年，我们为改善楼宇安全做了很多工作。建造业领导委员会在今天发表调查报告之前，于上周发表了自己的报告《创建安全建筑:提供安全、能力和质量》。这概述了为改善领导和文化以及使建筑的设计、建造、产品和管理更安全所做的工作。一项针对公司的可审核建筑安全计划(“建设更安全的未来”)已经启动并运行，一个新的组织(“建筑安全联盟”)已经成立，以提高建筑安全管理人员的能力和标准。整个行业的所有能力的框架已经与英国标准机构联合开发。建筑控制行业已经彻底改革。最重要的是，朱迪思•哈基特夫人在《建设更安全的未来》报告中提出的建议已经得到实施，包括两个新的监管机构——建筑安全监管机构和产品安全与标准办公室——现已开始运作。
但今天的报告清楚地表明，这些改革远远不够。在规范建筑行业和消防安全专业方面，以及彻底改革不良行为文化方面，还有很多工作要做，而不良行为文化正是报告对该行业批评的基础。改变的时间太长了，在建筑行业，这似乎是一个最好的变得更好的例子。建筑安全必须成为每个参与建造、维护和管理房屋的人的绝对优先事项。如果我们能从马丁爵士的激烈批评中学到什么的话，那一定是，绝不能让任何事情妨碍对建筑物安全的保证。
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