2024-07-06 09:15 来源：明日科学网
峡谷上
十几年前，当我开始照顾阿片类药物成瘾者时，我评估了一位处于戒断期的病人。他曾试图在没有医疗帮助的情况下“戒掉一切”。他弯着腰，浑身是汗。他那扭曲的脸反映出折磨他身体的疼痛。我每天给他开30毫克的美沙酮，起始剂量是30毫克，并让他尽快回来。
几天后，看到他的名字在我的病人名单上，我去候诊室打电话给他。一个男人笑着站了起来，我一时糊涂了——我以为是找错人了。然后我意识到是同一个人。我的第一个想法是美沙酮让他变得难以辨认。然后我意识到并不是美沙酮改变了他。相反，我遇到的第一个版本的他——患有严重的戒断症——是一个很难辨认的版本。他的病是一种扭曲。治疗使人们回归自我。
几周后，他的药物调整到一定水平，戒断症状消失了，他问我:“好吧，医生，现在怎么办?”我告诉他，稳定治疗就像搬进了房子。你必须用一些东西来装饰它，使它成为你的家:健康的人际关系，学校或工作，愉快的活动，而不是毒品。这些使治疗和康复之家成为一个家。这是我仍然告诉病人的，尽管现在感觉更加困难和令人担忧。
当我开始从事成瘾药物工作时，人们使用海洛因。它已经被芬太尼与其他物质混合的鸡尾酒所取代。从2016年1月到2023年12月，44,592名加拿大人死于明显的阿片类药物过量。芬太尼在北美的崛起、COVID-19大流行、住房危机和心理健康危机对包括吸毒者在内的弱势加拿大人造成了不成比例的影响。
在此期间，我们的治疗方法发生了变化。CRISM国家指南中的一线治疗现在是丁丙诺啡，我们有新的快速诱导方法和每月注射治疗选择。许多患者仍然选择美沙酮。它仍然很有效，尽管现在解决当前药物供应造成的生理失衡通常需要美沙酮的剂量是我们十年前常用剂量的两倍，如果混乱的生活环境打断了长达数周的过程，将人们的剂量调整到这些水平可能是具有挑战性的。和以前一样，人们会对芬太尼和氢吗啡酮等短效阿片类药物上瘾。长效阿片类药物-主要是丁丙诺啡和美沙酮(两种形式的阿片类药物激动剂治疗- OAT) -稳定生理和生命。这些都是最有力的科学文献，并将死亡率降低了近一半。
2021年，在20至40岁的加拿大人中，超过四分之一的死亡与阿片类药物有关。2019年至2021年期间，阿片类药物相关死亡造成的年寿命损失翻了一番，从每1000名加拿大人3.5年增加到7.0年。新闻报道详细报道了青少年甚至幼儿的死亡情况。我的候诊室里除了病人，还有鬼魂。
人们会希望各国采取一致的应对措施。相反，政治上的指责和媒体的注意力都集中在一些热点问题上，比如处方替代品(又名更安全的供应)、受监管的消费场所和非犯罪化——所有这些都是减少伤害的措施。这些都是很好的政治分裂问题，因为它们是有争议的，挑战了社会规范。减少危害的工作非常重要;Insite是北美第一家受监管的毒品消费场所，在过去20年里，它已经扭转了1.1万多起过量用药的情况。然而，减少危害在公共话语中占据了如此重要的地位，以至于人们可以原谅认为这是对完全由有毒药物供应所定义的危机的唯一可用反应。许多从事成瘾药物治疗的人会反驳说，毒性越来越大的药物供应(非法药物市场一直是有毒的)是许多因素中的一个，虽然与酒精、兴奋剂和其他成瘾一样，减少危害具有非常重要的作用，但前进的道路是通过治疗和康复。
最近，不列颠哥伦比亚省省长大卫·埃比请求渥太华帮助修改该省的除罪化政策，而安大略省省长道格·福特则发誓要“全力以赴”反对多伦多的除罪化申请。在今天的政治气候中，这种两极分化似乎是必要的，但对我来说最值得注意的是，每个人名义上都同意，但却没有进行有意义的讨论:在每一次关于减少伤害的政治争论中，政客们似乎都有义务提到他们支持治疗成瘾，然后对这一主张没有任何有意义的承诺。就好像每个人都同意他们想要建造一座房子，人们普遍认为房子应该是坚固防水的，但由于讨论随后被油漆颜色和照明选择的激烈争论所消耗，没有人解决房子的工程问题。当多伦多的非刑事化申请被联邦政府拒绝时，市长奥利维亚·周(Olivia Chow)强调了什么才是最重要的:“好吧，让我们把重点放在解决方案上。这是一个治疗项目，有庇护所和住房支持，有良好的心理健康支持。这就是我们防止这些死亡的方法。”
对成瘾采取社会方法的四大支柱是治疗、预防、执法和减少危害。以康复为导向的治疗必须成为中心支柱。为什么?首先，因为无论他们是否对酒精、阿片类药物或其他物质上瘾，几乎所有我的病人都告诉我他们想要的是:康复，回到他们的生活中去。只有一小部分人想继续使用毒品作为一种生活方式。预防成瘾的护理，如全面的疼痛管理和心理健康服务，在加拿大是迫切需要的，这对支持成瘾治疗也很重要。制止危险药物的进口、生产和销售的执法对于减少其可得性很重要，但当吸毒者遇到法律时，这应与治疗联系起来。我们需要帮助他们恢复，而不是让他们陷入监禁和定罪的循环。同时，至关重要的是，旨在减少人们吸毒期间的疾病、痛苦和死亡的减少伤害计划，引导人们接受治疗和康复。当我还是一名急诊医生时，我对心脏病发作的人进行心脏复苏，这样他们就能活下来接受心脏堵塞的治疗。需要多次心脏复苏而没有接受明确治疗的病人很快就会死亡。同样，虽然过量用药需要逆转，但只有在引导人们接受治疗的情况下，这种努力才会产生持久的影响。
我们需要在医疗保健系统中适当地定位成瘾治疗，政治家对成瘾治疗的名义支持需要转变为有意义的承诺。我很希望看到有人在获得成瘾治疗方面开展活动，将成瘾治疗的全部范围纳入更广泛的医疗保健系统，并支持患者参与社区活动。
所有加拿大人都需要获得有关所有物质的成瘾护理，这意味着不仅要提供服务，还要向有需要的人伸出援手。酒类商店应被要求在显著位置宣传戒毒治疗，大麻零售商也应如此。许多人在社交媒体上与他们的非法毒贩联系，所以治疗也应该针对网上的人。艾伯塔省的虚拟阿片类药物依赖计划-为患者提供当日虚拟评估，阿片类药物激动剂治疗处方，以及与物理诊所的联系-应该在其他省份效仿，但范围更广，也可以启动其他成瘾治疗。与此同时，我们应该记住，没有住所、没有互联网的患者无法获得在线服务，在线护理可能不是发展有意义的治疗关系的最佳选择。我们还需要低障碍地获得高质量的面对面护理。
提供全方位的护理意味着医院需要加大力度。在这个国家太多的急诊科，在严重的酒精戒断或阿片类药物过量等危及生命的紧急情况后，最可行的选择是将患者送到没有受过医学训练的工作人员的戒毒设施。与此同时，在隔壁房间里，患有其他危及生命疾病的病人通常会被送进医院。这反映了偏见和扭曲的思维，某种程度上，成瘾是一个健康问题，不值得医院和卫生专业人员处理。令人惊讶的是，在大多伦多地区，没有一家综合医院有专门的成瘾药物住院床位。只有成瘾和心理健康中心有数量有限的难以进入的床位。2020年，在安大略省医院因阿片类药物中毒就诊的患者中，5.6%的人在接下来的7天内开始了OAT治疗。这比2013年的1.7%要好，但如果只有5.6%的心脏病患者开始接受治疗，我们会说什么呢?我们会——也应该——感到震惊。许多医院现在都有快速成瘾药物(RAAM)诊所，但要求人们在急诊科几乎死亡后一两天就到诊所开始治疗，这意味着许多人在危机当天得不到所需的治疗，也失去了随访机会。诸如OAT之类的治疗必须在急诊科开始，医院应该有能力在需要时收治病人以稳定病情，并且需要有良好的门诊随访。在大多数医院，目前一个人接受成瘾治疗的最大希望是因为其他原因入院——例如注射毒品引起的感染，或者酒精引起的肝功能衰竭——如果那家医院有成瘾咨询服务，他们可能会在入院的主要原因之外接受成瘾治疗。
例外告诉我们什么是可能的。蒂明斯和地区医院(Timmins and District Hospital)成瘾问题联合负责人路易莎·马里昂-贝勒马利(Louisa Marion-Bellemare)医生向我解释了她是如何实现改变的:“我敲了市长的门。我说:‘我们的死亡率是安大略省最高的。我在急诊室工作。过去一个月里有七个人死于服药过量作为一个城市，我们必须做点什么。’”当时的市长乔治·皮里(George Pirie)同意了，于是医院、EMS、警察和该市的公共卫生部门共同对市议会负责。现在，蒂明斯有14张戒毒床位，吸毒过量的死亡率下降了50%。
许多医院需要解决耻辱和歧视问题。我的病人经常告诉我，他们去医院接受了热情、关怀的治疗——直到我注意到他们的一种药物是OAT，这时工作人员的举止变得冷淡和可疑。在Timmins，医院要求所有员工进行文化安全培训，以及丁丙诺啡培训。“我们必须改变医院文化，让人们觉得来这里是安全的，”马里昂-贝勒马雷医生告诉我。医院文化不仅影响个体患者的体验，还影响整个系统中卫生保健专业人员的态度和优先事项。
减少耻辱感的一部分是向卫生专业人员提供帮助患者所需的教育和工具。Unity Health的成瘾医学医学主任安妮塔·斯里瓦斯塔瓦(Anita Srivastava)博士向我讲述了她在圣约瑟夫健康中心(St. Joseph ' s Health Centre)向急症部介绍丁丙诺啡的经历:“急症医生告诉我，他们发现能够与阿片类药物戒断或‘寻求药物治疗’的患者互动，让他们感到非常满意。“他们觉得自己终于掌握了一些知识，找到了一种治疗方法。对我来说，看到从未听说过丁丙诺啡的医生们接受并接受了这个想法，并最终表达了感激之情，这真的很有力量。”
有些人可能会指出，医院已经超负荷了，事实也的确如此。但有药物相关问题的患者已经加重了这一负担。2016年至2021年间，阿片类药物相关的就诊人数增加了286%。没有接受适当治疗的阿片类药物使用障碍患者会反弹。当他们的医疗并发症——软组织、心脏、脊柱感染、过量服用造成的脑损伤——在经济和人类方面都更加昂贵时，他们就会回来。良好的护理可以改变他们的轨迹，让他们远离医院。各省为医院提供资金，各省应该设定医院提供成瘾治疗的期望——就像他们在许多其他领域所做的那样。在一些医院，这可能意味着现有的部门，如精神病学或内科，负责成瘾问题;在其他国家，这将是新的成瘾部门。无论哪种方式，资金都必须与明确的成瘾治疗绩效标准挂钩，任何病人都不应该因为医生说“在他们戒毒之前我无法帮助他们”而被拒绝。
医院以外的服务仍可发挥重要作用。近年来，一些排毒机构已经开始雇用可以开始治疗的执业护士，但这在不同的地点是不一致的，而且往往不是24/7可用。应该普遍的是，排毒的患者可以立即获得阿片类药物和酒精问题的处方治疗，无论是通过现场护理还是省级运营的虚拟护理。我们需要成瘾咨询系统，类似于我们现有的其他健康问题的系统，比如危重病人在医院之间的转移，或者医生就中毒问题咨询毒理学家。我们不应该像Doug Ford在安大略省承诺的那样限制受监管的消费场所，而是应该确保每个社区都有这些场所，并积极利用它们作为治疗途径。救护车服务可以很容易地提供更好的护理。在逆转过量服用纳洛酮后，救护车护理人员应立即提供丁丙诺啡治疗作为标准护理，就像每个呼吸困难的人都要提供氧气一样。当纳洛酮逆转过量服用时，它也会让人陷入可怕的戒断状态——激发进一步的药物使用，并冒着再次过量服用的风险。丁丙诺啡可以安全地缓解这种戒断反应，也可以作为持续治疗的第一剂。科克伦地区护理人员服务处采用了这种方法，这样做减少了三分之一过量服药后拒绝被送往医院的人数。
除了开始治疗之外，门诊护理还需要长期支持患者。从阿片类药物成瘾中恢复是一个漫长的过程，就像糖尿病和降压药一样，OAT通常是一种长期的维持治疗。从历史上看，围绕OAT处方的严格法律监管和按服务收费的医生支付系统是推动频繁就诊的两股力量，往往使OAT护理对患者来说变得繁重。直到2018年，医生们需要特殊的联邦“豁免”才能开美沙酮，这种情况在加拿大医学界没有类似的情况。严格的审计可能会导致医生失去他们的豁免，以及他们照顾病人和谋生的能力。虽然不再有豁免，但病人告诉我，一些诊所仍然倾向于似乎比临床需要更频繁的就诊。如果需要过于频繁地就诊，这将成为患者生活中的障碍。沮丧时，他们可能会离开护理并停止服药——这使他们处于复发的高风险中。
各省支付医生工资，并应利用这一角色确保公民得到最适合他们需要的护理。我是在按服务收费的基础上获得报酬的，它带来了一些系统性的优势，比如允许创新和快速提供服务，而不会有太多的行政延误。这也是一种分散的方法，不能保证获得护理，并可能造成患者和医生利益之间的错位。例如，如果我每月为一名患者提供注射丁丙诺啡治疗，我的收入是我每月每周调整另一名患者美沙酮治疗收入的三分之一。需要设计与治疗选择无关的收费表，需要使用替代支付模式，并且应该将更多的成瘾治疗纳入初级保健组。我们需要确保越来越多的远程医疗的使用改善了患者的访问，而不仅仅是为医生提供方便。除了医生，我们还需要持续资助非医生的全方位护理:咨询师、社会工作者、住房工作者和同伴支持工作者。他们的可用性对许多病人来说是至关重要的，但在不同的实践类型中是不平衡的，大多数实践类型都没有为这些员工提供资金。创伤和焦虑障碍在成瘾中是如此普遍，以至于我有时认为我们的专业主要是为了治疗它们的二次后果。然而，公共资助的创伤和心理健康治疗是稀缺的，需要提供。
即使给病人开了救命药，他们也必须弄清楚从哪里得到。根据最近的统计，安大略省只有37%的社区药房提供美沙酮，因此患者经常进行寻宝活动来寻找这样的药房。在农村社区，附近可能没有配药药房。耻辱感可能是一个障碍。药学专业学院，就像医生学院一样，需要教育他们的成员，OAT是一种救命的药物，而不是吸引“错误客户”的东西。一些医院的处方方在添加OAT方面进展缓慢。多伦多各大医院的同事们告诉我，尽管去医院就诊往往是开始治疗的最佳机会，但他们需要通过层层手续才能为病人获得某些更新的药物。加拿大的每个零售药房都应该能够并且愿意分配救命的OAT，医院的处方员需要保持最新。
第C-64号法案是国家全民医疗保险的第一阶段，它应该包括OAT以及避孕和糖尿病药物。与治疗糖尿病和预防意外怀孕类似，治疗阿片类药物使用障碍可以防止一系列医疗并发症和成本，人们通常需要很长时间的药物治疗才能完全受益。此外，我们通常已经在支付OAT药物了。我的许多病人都有与社会援助或残疾支持相关的药物保险。当这些患者准备重返工作岗位时，有些人只能找到没有福利的初级工作。他们意识到，如果没有医疗保险，他们无法重返工作岗位。这是一个悲剧，因为工作是一个巨大的恢复支持。(这也是我们社会的损失，如果这些加拿大人有生产性就业，我们的社会会更好。)如果我们将OAT作为C-64的一部分，而不是将其与省级收入支持计划捆绑在一起，我们将消除这一绊脚石。宣称支持成瘾治疗的联邦议员有权采取这一具体步骤。
没有人一开始就会上瘾，每个人都想享受有价值的生活。DSM对成瘾的部分诊断标准是，它导致一个人忽视了他们生活的其他领域，所以我们的康复方法必须在这些领域提供支持——包括住房、教育和就业。
那些无家可归和吸毒成瘾的人需要住房来康复。防寒床可以防止冻伤，但不能改善某人的轨迹，除非它能带来稳定的住房。住房需要是有尊严的、长期的，对许多人来说，它应该包括恢复支持。
成瘾者在教养机构中的比例过高，这些机构传统上不属于卫生部的职权范围。看守所和监狱需要确保人们在进入和离开监禁时能够顺利地继续获得保健和药物治疗，并有能力管理和调整人们在拘留期间的药物治疗。如果人们的药物治疗在他们参与司法系统的过程中中断，或者他们从监狱释放出来，没有继续治疗的计划，他们就有很高的复发风险，这可能会导致进一步的犯罪，以及过量和死亡。只要有可能，与司法系统的互动应导致参与和治疗，而不是定罪。
艾伯塔省正在采用一种"全政府"办法，其中精神卫生和成瘾部直接与住房和劳工等其他相关部委合作。其他省份和联邦政府也应该这样做。
作为我的成瘾医学实践的一部分，我照顾那些经历过药物使用障碍的医生和护士。在他们的专业学院开展的项目以及同事和雇主的支持和监督下，他们几乎普遍表现良好，停止吸毒并重返工作岗位。他们有一份受人尊敬的工作，一份收入，还有那些认为他们有价值的人。如果一个人没有这些症状，吸毒看起来是一个不错的选择，那么我们怎么能提供比吸毒更好的选择呢?建筑行业是受物质使用障碍影响最严重的行业之一;工会和雇主应该成为让工人重返工作岗位的积极伙伴。
在过去的几年里，我治疗过的许多阿片类药物使用障碍患者，现在对他们周围的人来说，不是一个成瘾的人，而是一个邻居、同事、家庭成员。无论他们是公开的还是私下的，他们都在这个世界上找到了一个可以认识自己的地方。看到病人康复是件好事，但令人羞愧的是，许多人在医疗保健系统缺乏护理或完全歧视的情况下康复了，而医疗保健系统本应帮助他们。支持获得成瘾治疗，将成瘾治疗与卫生保健系统结合起来，并投入非医疗资源使患者重新融入社区，这些都是支持治疗和康复的意义，尽管它们并不适合政治口号。
我们需要对成瘾服务进行投资。这项工作的很大一部分也是整合资源，这样每一步都能将病人与下一步的护理联系起来，并最终回到他们自己的生活中。现在，太多的资源就像在建筑工地周围随意放置的托梁和横梁一样。它们需要适当地组装起来，相互支持，最终成为一个坚固的治疗和康复之家。这是我们必须提供给人们的，如果我们想让他们能够搬进来，建立一个家，重新认识自己。
